“보험료 기존 상품보다 최대 70% 저렴할 것”
[베이비타임즈=황예찬 기자] 오는 7월 1일부터 제4세대 실손보험이 출시된다.
실손보험은 지난 1999년 처음 설계된 이후 ‘제2의 건강보험’으로 불릴 정도로 지난 20여년 간 많은 국민(3900만명)이 가입한 상품이다.
그러나 최근 의료보장 혜택을 넓히는 과정에서 보험사 손해율이 상승하고 보험료가 인상되는 등 운용상의 어려움이 존재한다는 지적이 꾸준히 나오기도 했다.
이에 당국은 실손보험이 일상생활에 필수적인 보험상품의 역할은 계속 유지하면서도 합리적으로 보장을 이어갈 수 있도록 체계를 개편한 것이다.
◆ 보장범위 어떻게 달라지나
4세대 상품의 주계약(급여)과 특약(비급여)을 모두 가입한다면 보장범위는 이전과 크게 다르지 않다.
대다수의 질병·상해 치료비를 보장받을 수 있고, 입원과 통원의 연간 보장 한도도 기존과 비슷하게 1억원 수준(급여 5000만원, 비급여 5000만원)으로 책정됐다.
보장범위에서는 급여 항목이 확대되고 비급여 항목이 줄어들었다. 급여 항목은 사회환경이 변화하면서 보장 필요성이 새롭게 제기된 불임 관련 질환과 선천성 뇌질환 등에 대해 보장이 확대된다.
반면 보험금 누수가 큰 도수치료나 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해서는 과잉 의료이용을 막기 위해 보장을 제한하기로 했다.
비급여에 대한 과잉 의료이용은 이전부터 꾸준히 지적받은 문제 중 하나다. 이에 당국은 비급여에 대한 과잉 의료이용을 억제할 수 있도록 현재 시행 중인 포괄적 보장 구조(급여+비급여)를 ‘급여’와 ‘비급여’로 분리했다.
이를 통해 4세대 상품에서는 급여와 비급여 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정된다. 금융위원회 관계자는 “본인의 의료이용 상황 및 보험료 수준에 대한 이해도가 높아질 것”이라고 설명했다.
자기부담금 수준과 통원 공제금액도 높아진다. 이 역시 불필요한 의료이용을 억제하기 위해서다. 현행 3세대 실손보험에서는 급여 항목 자기부담금이 10%(선택형은 20%), 비급여 항목 자기부담금은 20%(특약은 30%)였지만 4세대 상품에서는 각각 20%, 30%로 오른다.
또한 당국은 가입자 간 보험료 부담의 형평성 문제를 해결하기 위해 보험료를 차등 적용하기로 했다. 직전년도 비급여 의료이용량과 연계해 차이를 두는 방식이다.
이에 앞으로 비급여(특약) 보험료는 직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분해 보험료를 할인 또는 할증 받게 된다. 직전 해에 비급여 보험금 지급액이 크면 클수록 할인에서 유지, 할증으로 단계가 올라가는 것이다. 다만 충분한 치료가 필요한 의료취약계층은 다양한 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 보험료 차등적용에서 제외하기로 했다.
당국은 충분한 통계를 확보하기 위해 할인·할증 시스템은 새로운 상품이 출시된 후 3년이 지난 시점부터 적용한다는 방침이다.
이 밖에도 보험 재가입 주기가 현행 15년에서 5년으로 단축됐다. 건강보험정책 등 의료환경 변화에 적절히 대응할 수 있도록 하기 위해서다.
◆ 가장 중요한 보험료는...“기존 상품보다 10%~70% 저렴”
4세대 실손보험은 자기부담금 비중이 오른 대신 기존 실손보험의 보험료보다 10%~70%가량 저렴하게 출시된다.
개정된 정책에 따라 일부 가입자의 과잉 의료이용이 줄어들면 전체 가입자의 보험료 부담은 기존 보험보다 더욱 감소할 것으로 보기 때문이다.
기존 실손보험 가입자가 저렴한 보험료로 전환을 원한다면, 간소한 절차를 통해 쉽게 전환할 수 있다.
기존 상품 가입자는 일부 사항을 제외하고는 별도의 심사를 거치지 않아도 4세대 실손으로 전환할 수 있고, 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우에는 계약 전환을 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수도 있다.
아울러 4세대 실손으로 전환하더라도 전환 전 계약(3세대 실손)의 ‘무사고 할인 적용’을 위한 무사고 기간을 인정받을 수 있다. 이미 전환 전 계약에서 무사고 할인을 적용받고 있었다면 전환 시점부터 1년간 다시 보험료 할인을 받을 수 있다.
현재까지 오는 7월부터 4세대 실손의료보험을 판매하기로 한 보험회사는 총 15개(10개 손해보험사, 5개 생명보험사)다. 보험소비자는 해당 보험회사를 방문하거나 콜센터 전화, 보험다모아, 보험설계사 등을 통해 보험에 가입하면 된다.
계약을 전환하고자 할 때도 보험회사의 고객센터로 문의하거나 가입한 보험대리점, 담당 설계사에게 직접 연락해 신청할 수 있다.
금융당국은 4세대 실손보험 출시 이후 현장에서 신규가입이나 계약 전환이 원활히 이뤄지도록 점검한다는 방침이다. 보건당국과의 협력체계도 강화해 4세대 상품의 주요 방점인 ‘과잉 의료이용 방지’를 중점적으로 노력할 것으로 보인다.
금융위 관계자는 “가입자가 합리적으로 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 ‘비급여 진료비용 공개제도’와 진료비용이 저렴한 병원 검색 방법 등에 대한 안내를 강화할 예정”이라고 밝혔다.
